防火
防災

別記様式第1号の２の２の２の２（第４条の２、第51条の11の３関係）　
統括　　　 管理者選任（解任）届出書
年　　　月　　　日
　大船渡地区消防組合消防本部　
消防長　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

防火
防災

　下記のとおり、統括　　　　　管理者を選任（解任）したので届け出ます。

記	
建築物その他の工作物
　　又は
防火対象物	所在地		
	名称		電話　　　　（　　　）	
	用途		令別表第１	（　　　　）項	
	種別	□甲種　　　□乙種	収容人員		
統　括　防　火　・　防　災　管　理　者	選　　任	・生年月日	年　　　月　　　日生	
		住所		
		選任年月日	年　　　月　　　日	
		資　　格	講　習	種別	□　甲種　　　□　乙種	□　防災管理関する講習	
				講習機関			
				修了年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
			その他	□令第３条第１項第　　　　号（　　　　　　　　　　　　　　）	□令第47条第１項第　　　　号
（　　　　　　　　　　　　　　）	
				□規則第２条第　　　　　　号（　　　　　　　　　　　　　　）	□規則第51条の５第　　　　 号（　　　　　　　　　　　　　　）	
	解　　任	氏名		
		解任年月日	年　　　月　　　日	
		解任理由		
その他必要事項		
　　※※　　受　付　欄	※※　　経　　過　　欄	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

「防火
防災」

　
２　　　　 の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
４　※印の欄は、記入しないこと。